Брянківський міський суд
Луганської області
94100, м. Брянка, вул. Смоленська, 4
Позивач: ______________________________
мешкаю за адресою:
____________________________________
____________________________________
Відповідач: Відділ Державного реєстру виборців
Брянківської міської державної адміністрації
94100, м. Брянка, пл. Леніна, 9.
Дільнична виборча комісія № ____________
Територіального виборчого округу № ______
Адміністративний позов
Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
__________________, року народження, проживаю та зареєстрований за адресою: ______________________________________________________________________________, що підтверджується паспортом громадянина України серії № ________________________________, виданого _____________________________________________, в 19_________________ році,
(назва відділу РВ ГУМВС України) (дата видачі)
відповідно до ст. 12 Закона України «Про вибори народних депутатів» є суб’єктом виборчого процесу.
«_____» жовтня 2012 року, я прибув(ла) до дільничної виборчої комісії № ________, територіального виборчого округу № _________ для реалізації свого права на участь у виборах народних депутатів 2012 року, але мене до участі у виборах не допустили у зв’язку з тим, що мене не має в списку виборців.
Зазначена відмова підтверджується довідкою начальника відділу ведення Державного реєстру виборців Брянківській міськдержадміністрації Луганської області.
При зазначених обставинах я змушений (на) звертатись до суду за захистом своїх прав.
Враховуючи викладене, керуючись ст.ст. 6, 17 ,104, 173, КАС України,ч. 3 ст. 11 Закону України «Про вибору народних депутатів України»,
ПРОШУ:
Зобов’язати дільничну виборчу комісію № __________, територіального виборчого округу № _________, внести зміни до списку виборців, включивши в список виборців _______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, адреса)
______________________________________________________________________________
Зобов’язати негайно дільничну виборчу комісію № ______, повідомити відділ ведення Державного реєстру виборців Брянківської міської державної адміністрації в Луганській області про внесення змін.
Додатки:
1. Копія паспорту та коду,
2. Довідка відділу ведення Держреєстру виборців.
«____» ________ 2012 р. ______________________
_03_03.png)
